4. Extubación
Tan importante como saber cuándo y cómo colocar a un paciente en un ventilador, es importante saber cuándo y cómo retirarlo de este soporte (también conocido como “destete”). Un adagio de Critical Care es que la preparación para la extubación comienza tan pronto como el paciente es intubado. Con COVID-19, los pacientes generalmente requieren períodos prolongados de intubación, con muchos informes que citan de 10 a 14 días. Independientemente, la responsabilidad recae en los médicos que atienden a cualquier paciente con ventilación mecánica para evaluar diariamente al paciente en busca de signos de estabilidad o mejora. Con cualquier signo de mejora, debe comenzar la evaluación de la preparación para la extubación.
Las condiciones de los pacientes deben evaluarse continuamente y, una vez que el intercambio de gases y el cumplimiento mejoren, el nivel de soporte puede reducirse. Para la mayoría de los pacientes, el primer paso para avanzar hacia la preparación para la extubación es pasar de la ventilación de control de asistencia a la ventilación de soporte de presión. Como se discutió en lecturas anteriores, la ventilación con soporte de presión permite la ventilación espontánea. El paciente aplica su diafragma y establece su propia frecuencia respiratoria, flujo y volumen corriente. La siguiente pantalla del ventilador ilustra a un paciente que está listo para ser cambiado a soporte de presión. El paciente se despertó con sedación aligerante, tiene una buena mecánica pulmonar como lo indica el bajo PIP de solo 22 con un televisor de 400, tiene un bajo requerimiento de PEEP y solo tiene un 50% de FiO2. En estos entornos, el ABG del paciente también fue tranquilizador, a las 7.37/38/110. (Nota: además de cambiar al soporte de presión, la FiO2 también podría reducirse al 40% dada la PaO2 más que adecuada).
Una vez que el paciente ha recibido soporte de presión, se pueden utilizar mediciones fisiológicas que incluyen MIP (presión inspiratoria máxima), fRVT (relación de frecuencia respiratoria a volumen corriente o índice de respiración rápida superficial) y otras para evaluar la preparación del paciente para destetar.
Si se cumplen los siguientes criterios, el paciente debe someterse a una prueba de respiración espontánea (SBT) para determinar si está listo para intentar la extubación.
Criterios para realizar un ensayo de respiración espontánea
- Mejora de la condición subyacente que condujo a la intubación.
- Estabilidad hemodinámica relativa
- HR <130
- Presión arterial media (MAP) adecuadamente soportada con una dosis estable de vasopresores.
- Presencia de un reflejo de tos (a menudo provocado por succión).
- Carga de secreciones que se pueden manejar con fuerza para la tos. (Los pacientes con tos fuerte podrán eliminar más secreciones).
- Oxigenación adecuada
- Por lo general, SpO2> 90% con 40% de FiO2 y PEEP ≤ 8
- Capacidad para mantener el estado actual de oxigenación una vez extubado.
- Ventilación adecuada
- pH> 7.3 con un PCO2 cerca de la línea de base
- Ventilación minuto que un paciente puede mantener después de extubado, generalmente <12 L / min.
- Configuraciones mínimas del ventilador
- En soporte de presión ≤ 10 cmH2O
- En PEEP ≤ 8 cmH2O
- Mantenimiento de volúmenes corrientes ≥ 5 mL / kg PBW
- Frecuencia respiratoria <35
- FiO2 ≤ 50%
Estos valores se proporcionan para fines de educación general. La mayoría de las instituciones tienen sus propios criterios específicos. Consulte los protocolos de su institución para obtener más detalles.
La siguiente pantalla muestra a un paciente con soporte de presión, 10/5 (presión de conducción de 10 cm H20 sobre 5 cm H2O de PEEP). Este paciente es marginal, ya que el volumen corriente con 10 cm H2O de presión de conducción es 400, lo cual es aceptable, pero la frecuencia respiratoria es 30. El paciente debe ser evaluado por causas no pulmonares de taquipnea, como dolor, ansiedad / agitación. , fiebre, etc. Es razonable disminuir el soporte de presión de 10 cm H2O y revaluar tanto el volumen corriente como la frecuencia respiratoria. Es difícil predecir cómo les irá a los pacientes; a menudo el mejor curso es probarlos y evaluarlos.
Los ensayos de respiración espontánea se utilizan para evaluar la preparación del paciente para destetar retirando el soporte de ventilación durante 30 minutos y evaluando la capacidad del paciente para respirar por sí mismo durante este tiempo. Hay muchas formas de realizar SBT, incluido el soporte de presión de 5/5, 0/5 y 0/0, así como también "ensayos de pieza en T" en los que el paciente se retira del ventilador y se lo apoya con humidificación por soplado. oxígeno. Cada enfoque tiene sus defensores, y las pautas institucionales varían. El concepto más importante a considerar es las opciones de soporte respiratorio disponibles una vez que el paciente está intubado, y asegurarse de que pueda pasar con ese nivel de soporte.
Criterios para aprobar ensayos de respiración espontánea
- Apariencia clínica
- No hay evidencia de dificultad respiratoria
- Cianosis, diaforesis, uso de músculos accesorios, muecas
- Mecánica pulmonar
- Relación de frecuencia respiratoria: volumen corriente <105
- Frecuencia respiratoria <30 respiraciones por minuto
- Volumen corriente <5 mL / kg PBW
- Oxigenación y ventilación.
- SpO2 ≤ 50%
- PaCO2 ≤ 50 mmHg o un
- pH ≥ 7.3 o disminución del pH de ≤ 0.07
- Hemodinámica
- Cambiar en SBP a> 90 o <180 mmHg
- HR <130 latidos por minuto
- Nuevas disritmias
- Estos valores se proporcionan para fines de educación general. La mayoría de las instituciones tienen sus propios criterios específicos. Consulte los protocolos de su institución para obtener más detalles.
- La siguiente pantalla muestra a un paciente que está bien en un SBT. Están en soporte de presión, 5/5 y tienen grandes volúmenes de marea de 735 ml, lo que indica un buen cumplimiento. Respiran a una velocidad lenta de 14 y tienen una FiO2 baja del 25%. Este paciente sería un excelente candidato para la extubación, suponiendo que no haya otras barreras.
- Si la prueba de respiración espontánea de un paciente tiene éxito, el siguiente paso es evaluar otras barreras para la extubación. Un enfoque útil es ir de pies a cabeza:
- Evaluación de barreras a la extubación:
- Cabeza: ¿Está despierto el paciente, siguiendo los comandos? De no ser así, ¿cree el médico que podrá toser y proteger las vías respiratorias? ¿Está el paciente tranquilo o agitado? Si está agitado, ¿parece estar relacionado con el ETT? ¿Existe un plan para el manejo de la agitación? ¿Se controla adecuadamente el dolor sin inducir somnolencia o apnea?
- Cara/Cuello: ¿Algún trauma facial? Lengua o hinchazón de labios? (Nota: esto se puede ver en un paciente que fue previamente cortado) ¿Fue el paciente una intubación difícil? (Nota: no impide la extubación, pero todos los médicos deben tener en cuenta) ¿Tiene el paciente una fuga en el manguito?
- Pecho: ¿Tiene el paciente algún trauma en el pecho / otra patología (por ejemplo, fracturas de costillas, etc.) que pueda impedir una respiración adecuada?
- Abdomen: ¿Algún procedimiento planificado o diagnóstico que deba ocurrir antes de la extubación? ¿Cuál es el plan de nutrición después de la extubación? ¿Se debe colocar un tubo NG para alimentación por tubo antes de la extubación? (Nota: la mayoría de los pacientes con intubaciones prolongadas tienen debilidad muscular orofaríngea durante días después de la extubación, lo que impide la alimentación normal).
- Si no hay barreras para la extubación, el paciente puede ser extubado. En preparación, reúna los suministros que serían necesarios para la oxigenación después de la extubación (cánula nasal, máscara de oxígeno, CPAP o BPAP, etc.), así como los suministros que serían necesarios para intubar al paciente nuevamente si la extubación falla:
- Tubos endotraquiales (ETT) de tamaños apropiados
- Máscara de bolsa con válvula de presión espiratoria final positiva (PEEP)
- Bougies de vía aérea
- Intercambiadores de tubos
- Laringoscopio directo tradicional
- Video laringoscopio
- Broncoscopio flexible
- Medicamentos necesarios para la inducción.
- Catéter de succión
Para extubación:
- Ponga al paciente en posición vertical, sentado.
- Succione el ETT y la cavidad oral. Retire todas las secreciones por encima del manguito ETT con succión subglótica, si está disponible, o inserte un catéter de pequeño diámetro en el lado del ETT para eliminar las secreciones por encima del manguito ETT.
- Retire el ETT del soporte.
- Pídale al paciente que respire profundamente y exhale.
- Durante la exhalación, desinfle el manguito y retire suavemente el ETT.
- Nota: Si hay una sonda orogástrica, se extraerá junto con el ETT y es posible que deba reemplazarse por una sonda nasogástrica, si el paciente no está listo para la ingesta oral de medicamentos y nutrición.
- Succione la cavidad bucal.
- Pídale al paciente que respire profundamente y tosa todas las secreciones.
- Proporcione oxígeno suplementario a través de una cánula nasal, máscara de oxígeno, etc., según corresponda.
Después de la extubación, es importante controlar al paciente con cuidado. Asegúrese de que tengan una oxigenación adecuada y proporcionen oxígeno suplementario según corresponda. Si es necesario, considere CPAP / BPAP si un paciente requiere apoyo adicional. Use broncodilatadores según sea necesario, proporcione control de secreción, mantenga la hidratación de las vías respiratorias y las vías respiratorias centrales patentadas, y aliente las conductas de los pacientes que reducen el potencial de re-intubación:
- Tos
- Respiración profunda
- Sentándose
- Moverse si es apropiado
Los factores de riesgo que sugieren que un paciente necesitará ser re-intubado incluyen:
- Neumonía
- Tos débil
- Succión frecuente
- Índice de respiración rápida y superficial> 58 respiraciones por minuto por litro
- Balance positivo de líquidos en las 24 horas previas a la extubación
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Para más información Saeed F, Lasrado S. Extubation. [Updated 2019 Jul 21]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK539804/)
https://www.ers-education.org/lrmedia/2007/pdf/44001.pdf
https://jintensivecare.biomedcentral.com/articles/10.1186/s40560-019-0402-4
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Autores:
Eduardo Ochoa Hernández
Gladys Juárez Cisneros
Nicolás Zamudio Hernández
Lizbeth Guadalupe Villalon Magallan
Rogelio Ochoa Barragán